Sigurimi shëndetësor: natyra, qëllimi dhe llojet e sigurimit shëndetësor në Federatën Ruse

Situata demografike, një ndryshim në prioritetet e qeverisë në fushën e shpenzimeve buxhetore ka çuar në një rritje në rolin e burimeve private të financimit të kujdesit shëndetësor. Në të gjitha vendet ku me shpejtësi në zhvillim të sigurimit shëndetësor, nuk janë produkte të përshtatur për mbrojtjen e jetës dhe shëndetit të klientëve. Rusia nuk është një përjashtim. Konsideroni llojet kryesore të sigurimit shëndetësor në Federatën Ruse.

zemër

Është e nevojshme të bëhet dallimi midis termave "mjekësi e sigurimit" dhe "sigurimin shëndetësor". Në rastin e parë ne po flasim për metodën e financimit të kujdesit shëndetësor, dhe e dyta - në lidhje me aktivitetin. Ne e konsiderojmë në detaje natyrën dhe llojet e sigurimit shëndetësor.

Ky term i referohet një formë e mbrojtjes sociale në shëndetin e popullatës. Qëllimi i saj - në rast të një ngjarje të siguruar për të siguruar qytetarëve me mundësinë për të marrë kujdes mjekësor për shkak të akumulimit të parasë dhe të financave procedurat parandaluese. Llojet e sigurimit shëndetësor është mbrojtja e detyrueshme dhe vullnetare.

Thelbi i këtij procesi qëndron në rrezikun e transmetimit të lidhur me përfitime shëndetësore (përkohshme apo të përhershme) dhe shpenzimet e lidhura me rimëkëmbjen e saj. Marrëveshja me sigurues lëshuar kontratën. Objekti është që të rrezikojë marrjen e shpenzimet e bëra në lidhje me trajtimin e personit të siguruar në një spital për ndihmë mjekësore. Vlera e kontributit është llogaritur bazuar në probabilitetin e ndodhjes së ngjarjes së sigurimit, gjendjen shëndetësore të klientit, mosha e tij ose të saj dhe faktorë të tjerë. Subjektet janë: qytetarët, të siguruarit, organizata mjekësore.

Parimet e funksionimit të sigurimit shëndetësor janë fiksuar në nivel legjislativ:

• pjesëmarrjen ruse në programet e sigurimit shëndetësor të detyrueshëm (CHI) ;
• shuma dhe kushtet për ofrimin e ndihmës për popullatën në kuadër të MHK;
• numri i shërbimeve të lirë;
• pjesëmarrja e qytetarëve PB në sigurimin vullnetar (LCA), e cila mbulon shërbimet mbi programin MLA;
• kombinimi i DMS dhe OMS.

Anën ligjore të çështjes

Të drejtat në fushën e shëndetit të qytetarëve mishëruara Art. 41 të Kushtetutës ruse dhe ligjit "Për sigurimet shëndetësore në Federatën Ruse". Në këto rregullore thuhet se të gjithë qytetarët kanë të drejtë në kujdesin shëndetësor. Në institucionet shtetërore dhe komunale ajo është e lirë, që është, në kurriz të buxhetit, pagesat e sigurimeve dhe të hyrat tjera. Rezidentët dhe jorezidentët në territorin e Federatës Ruse, subjekt i MLA. Kjo është, kujdesit shëndetësor duhet të plotësojnë nevojat e njerëzve në ruajtjen e nivelit të shëndetit, pavarësisht nga mjetet e tyre financiare.

Sigurimi shëndetësor: Llojet, dallimet

Në territorin e Rusisë mund të lëshohet një politikë të detyrueshëm, vullnetar dhe ndërkombëtare të sigurimit shëndetësor. Të tre lloje ndryshojnë në kosto, cilësinë dhe sasinë e shërbimeve të ofruara. Politika MHI është i detyrueshëm për të gjithë personat që jetojnë në territorin e Federatës Ruse. Pa atë, pa pagesë vetëm për kujdesin mjekësor emergjent. Nëse një sigurues dëshiron të marrë një sërë shërbimesh në cilësi më të mirë ose, ajo bëhet VHI. Turistët që udhëtojnë jashtë territorit të Federatës Ruse do të jetë i detyruar të lëshojë sigurimeve International vetë.

CHI

Rreziku aftësisë së kufizuar i referohet rrezikut, dukuri e cila nuk varet nga personi, por ajo çon në kosto të konsiderueshme. Ato kanë të bëjnë jo vetëm individët, por edhe shoqërinë në tërësi. Ajo është e interesuar në ruajtjen e shëndetit të të gjithë anëtarëve.

Sigurimi shëndetësor i detyrueshëm është një lloj i sigurimit shoqëror. Ajo siguron mbrojtje në rast të sëmundjes të gjithë personat në mënyrë të barabartë. Detyrueshme sigurimit shëndetësor - është një lloj i mbrojtjes së pronësisë, i cili siguron që të gjithë qytetarët, pavarësisht nga gjinia, mosha dhe statusi shoqëror, qasje të barabartë në kujdesin mjekësor. Ajo zbatohet përmes një sistemi të fondeve (federale dhe territoriale) dhe organizatave të specializuara. OMS stërvitje fundit operacioni në baza komerciale. Siguruesit janë ndërmjetës në mes të fondeve dhe institucioneve që ofrojnë shërbime për qytetarët. Organizimi dhe kontrolli i të gjithë sistemit kryhet nëpërmjet fondacioneve - institucione jofitimprurëse, të cilat veprojnë në përputhje me legjislacionin rus.

MHI është financuar nga primet e sigurimit (kontributet nga një normë të vetme tatimore prej 3.6%), pagesa nga buxheti. Në këtë sistem, siguruesit janë punëdhënësit, të cilat duhet të hyjnë në marrëveshje në favor të punëtorëve, sipërmarrësve dhe autoriteteve të administratës publike në të gjitha nivelet.

Politika MHI

Ky dokument vërteton të drejtën e qytetarit për të marrë kujdes mjekësor falas e dhënë në kuadër të programit. Ai përmban të dhënat për pronarin e politikës, numrin e kontratës me kompaninë e sigurimeve, shenjë e lidhjes me një klinikë të veçantë.

Përmbajtja Polica e sigurimit në ndonjë kompani e sigurimeve nga në mesin e atyre të përfshirë në regjistrin CHI. Ai vepron në të gjithë territorin e Federatës Ruse. Në qoftë se ju të ndryshojë emrin e plotë, vendbanimin, të dhënat e dokumentit ose për të identifikuar ndonjë mospërputhje, politika është e nevojshme të ri-regjistrohen brenda një muaji. Për humbjen e politikës duhet të informohet me shkrim të sigurimit, dhe pastaj do të vazhdojë me procedurën e zëvendësimit.

program shërbimet

Shuma dhe kushtet për marrjen e një mjet të garantuara të një dokument të veçantë bashkangjitur. Programi themelor është zhvilluar nga Ministria e Shëndetësisë dhe miratuar nga Qeveria. Mbi këtë bazë zhvilluar programe rajonale. Ato specifikojnë llojet kryesore të sigurimit shëndetësor, numrin dhe cilësinë e shërbimeve, strukturën tarifore, metodat e ndihmës së pagesës. Të drejtat e personave të siguruar në të MLA janë të zakonshme në të gjithë Federatën Ruse.

Si pjesë e programit themelor siguron shëndetin parësor, parandaluese, kujdes të specializuar mjekësor për personat me sëmundje të tilla:

• Infektive, parazitare (me përjashtim të sëmundjeve veneriane, tuberkulozit dhe AIDS);
• kanceri, lëkurës, sëmundjet e sistemit endokrin;
• çrregullime të të ngrënit, nervor, të sistemit urinar;
• sëmundje të sistemit qarkullues;
• syrit, veshit dhe respiratore sëmundjet;
• trauma;
• sëmundje e sistemit muskulor;
• anomalitë kongjenitale në të rriturit;
• çrregullimet e sistemit imunitar;
• anomalitë kromozomale;
• shtatzënisë, lindjes dhe abortin.

Programi territorial përfshin:

• lista e sëmundjeve dhe llojet e asistencës së dhënë për qytetarët në kurriz të ndarjeve buxhetore dhe mjetet e fondit territorial të CHI;
• Procedura për sigurimin e kujdesit mjekësor për kategori të caktuara të popullsisë;
• listat e barnave esenciale dhe furnizimet mjekësore, të cilat janë thelbësore për sigurimin e kujdesit mjekësor;
• Lista e barnave që janë një recetë për zbritje të lirë ose 50%;
• një listë e organizatave që marrin pjesë në program.

Medorganizatsii marrin pjesë në program rajonal, mund të ofrojë shërbime me pagesë:

1. Në kushte të tjera nga ato të parashikuara në program, duke përfshirë në kërkesë:

• krijimi i një post mednablyudeniya individual gjatë shtrimit në spital;
• përdorimi i barnave që nuk kanë të bëjnë me thelbësore.

2. Ofrimi i shërbimeve në mënyrë anonime.

3. jorezidentëve, personat pa shtetësi të cilët nuk kanë politikë MHI.

4. Me vetë-trajtimin e personit të siguruar, përveç në raste të jashtëzakonshme, të specializuara, kujdes.

Shërbimet e paguara dhënë mbi dhe mbi vëllimet garantuara e Chi. Kontrata parashikon llojet dhe volumet e kujdesit mjekësor, i cili ofrohet falas. Refuzimi për të nënshkruar marrëveshja të mos jetë shkaku i zvogëluar sasinë apo cilësinë e shërbimeve të ofruara në kuadër të programit të shtetit.

Sigurimi vullnetar mjekësor

Për të marrë shërbime mjekësore më të madhe se minimumi i nevojshëm për të nxjerrë LCA politikave. Në mes të klientit dhe kompania e sigurimeve ekzekutuar një marrëveshje sipas të cilës, në këmbim të një premium paguhet nga siguruesi merr përsipër për të financuar shpenzimet e trajtimit të sëmundjes ose lëndimeve traumatike.

Në varësi formën e pagesave të ndajë këto lloje të sigurimit shëndetësor vullnetar: primare dhe shtesë. Në rastin e parë ne po flasim për të paguar për shpenzimet e trajtimit (dmth. E. Siguruesi nuk merr para në dorë). Përveç kësaj, sigurimi parashikon procedurat e pagesës, të cilat nuk janë të përfshira në MHK (trajtimi eksperimental, dentare dhe shërbime proteza, trajtimi i kancerit dhe kështu me radhë. D.), dhe shpenzimet indirekte (humbja e të ardhurave për shkak të pushimit të aftësisë së kufizuar, kujdesin e fëmijëve dhe kështu me radhë. D.) .

LCA mund të ushtrojë individualisht ose kolektivisht. Mundësia e dytë është më popullor në mbarë botën. Në këtë rast, siguruesi vepron si kompani (punëdhënësit) dhe personit të siguruar - punonjësit e tij. Në përputhje me marrëveshjen, qytetarët mund të marrin kujdes mjekësor në rrethana të caktuara. Këto lloje të sigurimit shëndetësor në Federatën Ruse të veprojë në baza vullnetare. Kjo është, politika është blerë nga klienti, në vend se detyrueshme.

pagesat

tarifave për LCA janë llogaritur në bazë të statistikave mjekësore, treguesit bazë demografike (jetëgjatësia, vdekshmëria), sëmundshmërisë dhe shtrimin në spital. Pagesa varet nga kohëzgjatja e kontratës. Për normat vjetore të politikës janë llogaritur në bazë të përkatësisë së të siguruarit të një grup moshe të caktuar. Pagesat janë bërë në kurriz të kontributeve aktuale. Tarifat për kontratat afatgjata të marrë parasysh jo vetëm moshën, por edhe faktorët demografikë, statistikat sëmundshmërisë gjatë kohëzgjatjes së kontratës. Financohet nga kontributet nga pagesat aktuale dhe rezervat formuar për pagesat e ardhshme.

tarifat

Mjekësore të sigurimit, qëllimi, lloje të cilat janë diskutuar më parë, që synon mbrojtjen e interesave pronësore të personave në rast të aftësisë së kufizuar. Por LCA për individët të cilët kanë karakteristikat individuale të shëndetit të ndryshme nga performanca mesatare dhe probabilitetin e sëmundjes është më i lartë.

tarifave për politika të tilla është shumë i diferencuar. Ata janë të rregulluar në një grup të tillë, në varësi të rezultateve të një ekzaminim mjekësor:

• Grupi 1 - njerëz praktikisht të shëndetshëm që nuk kanë histori familjare. Ka fëmijë, sëmundjet e frymëmarrjes, apendiksit, hernia; zakone jo të këqija; nuk punojnë në profesione të rrezikshme.
• Grupi 2 - personat me një rritje të rrezikut të sëmundjes, histori familjare të diabetit, kardiovaskulare, pochechnymi- dhe gur tëmthi, sëmundje mendore. Një histori dëmtimi traumatik të trurit; Nuk janë zakone të këqija; duke punuar në kushte të dëmshme të prodhimit.
• Grupi 3 - personat gjendje trashë me sëmundje kronike; abuzimin alkool, qetësues; vuan nga neurozë, hipertensionit, sëmundjes iskemike të zemrës pa angina.

Normat e tarifave janë të diferencuara në të gjitha këto parametra, dhe llogaritet veçmas për çdo drejtim.

shkelja e të drejtave

Të gjitha llojet e sigurimit shëndetësor që i nënshtrohen të njëjtave parime. Në rast të një prej këtyre fakteve të drejtën e qytetarëve për të marrë kujdesin e cilësisë mjekësore konsiderohen shkelje:

• mbledhja e paligjshme të parave për stafin mjekësor për të ndihmuar në shumat e përcaktuara nga programi shtetëror;
• mbledhja e paligjshëm të fondeve në objektet mjekësore të holla për ndihmë, referime, receta për ilaçe;
• blerjen e ilaçeve dhe produkteve mednaznacheniya nga lista e miratuar e programeve në kurriz të pacientëve;
• vonesa në sigurimin e kujdesit mjekësor;
• refuzimi për të ofruar ndihmë nën MLA.

Për më shumë informacion mbi atë që llojet e sigurimit shëndetësor të vepruar në një rajon të caktuar mund të merret nga, fondi territorial të CHI në Komitetin Shëndetësisë.

praktika ndërkombëtare

disponueshmëria e shërbimit shëndetësor - një çështje kyçe në çdo vend. Llojet prioritare të sigurimit shëndetësor është kryesisht i varur nga traditat historike. Në SHBA, të gjitha llojet e sigurimit shëndetësor operohet nga kontributet vullnetare. Në shumicën e vendeve, nuk është një program i financimit publik. Për ta, LCA është një nevojë urgjente. Njerëzit e moshuar dhe të varfër të përfshira në programet shtetërore. Por të gjithë personat e punësuar, punëdhënësit paguajnë VHI. Në Mbretërinë e Bashkuar funksionet e Shërbimit Shëndetësor Kombëtar. VHI janë formuar në mënyrë të tillë që klientët mund të paguajnë për trajtim të paplanifikuar kirurgjikale ose përmirësimit të cilësisë së shërbimeve mjekësore. Në disa vende në tregun sekondar janë duke u zhvilluar lloje të sigurimit mjekësor të qytetarëve me qëllim të pagesave të tjera që nuk janë të mbuluara nga politika e zakonshme. Në Evropë, ka programe të mbështetjes shtetërore. Por burimi më i rëndësishëm i politikave të financimit të sigurimit të detyrueshëm.