ACS - sindroma akute koronare

IV Samorodskaya,

Profesor, Doktor i Shkencave Mjekësore

koronare akute
sindromë

Ekipi multidisiplinar vendos

Duke përdorur metoda moderne të trajtimit të sindromës akute koronare (ACS)
- një term që tregon ndonjë grup të shenjave klinike apo simptomat
lejimin dyshuar akut infarkt miokardi (MI) ose të paqëndrueshme
angina, jep shpresë për një reduktim të ndjeshëm në spital
vdekshmërisë dhe për të përmirësuar prognozën në periudhën afatgjatë.

Disa vite më parë, kërkimore dhe ndërkombëtare tendencat janë
përmbledh shoqërie shkencore All-rus të Kardiologjisë në rekomandimet ruse në diagnozën
dhe trajtimin e pacientëve me infarkt miokardi me lartësi ST-segmentit (2007), pa ST lartësi dhe anginë e paqëndrueshme (2006). Në vitin 2010, publikuar nga rekomandimin Evropian
Shoqata e Kardiologjisë (ESC) në zgjedhjen e metodave të revaskularizimin miokardit, udhëzimeve kombëtare për menaxhimin e pacientëve me SHDSH në Australi
Britania, rezultatet e ndërkombëtare
konsensus në menaxhimin e pacientëve me SHDSH. në vitin 2013
American Heart
Shoqëria (ACCF / AHA) ka përditësuar
rekomandime për menaxhimin e pacientëve me ACS
ST segment lartësi.  

Vendimi për taktikat
Menaxhimi i durueshëm në SHDSH si një lartësi aq pa ST-segment lartësi nuk është gjithmonë unike e thjeshtë, shpesh kërkon pjesëmarrjen multidisiplinare
një ekip specialistësh në bazë të udhëzimeve klinike, rrjedhën e sëmundjes, mosha e pacientit, kushtet
kujdes. Në të njëjtën kohë në të gjithë pacientëve me dyshuar SHDSH
duhet të kryejë një elektrokardiogramë (në mungesë të
ndryshime apo të dhëna të diskutueshme kërkohet përsëritet intervale regjistrimit 15
-30 minuta, në varësi të gjendjes klinike të pacientit), dhe nivelet e mundshme të studimit
për enzimave kardiake, përdorimi detyrueshme nga aspirina konsiderohet. në
Të gjitha rekomandimet janë të preferuar teknika endovaskulare
rivaskularizimi miokardi në prani të një staf me përvojë të kualifikuar.
Terapia Fibrinolytic (si një hap të parë të siguruar kujdesin për pacientët me ACS me ST-segmentit lartësi) mbetet e rëndësishme për ato situata,
kur është e pamundur për të kryer stentimi
për 120 minuta pas
dukuri e dhimbje (në mungesë të contraindications dhe në qoftë se dhimbja që nuk ishte më shumë se
12 orë). Kur ACS pa hequr segment fibrinolytic ST
terapi nuk administrohet.

Nëse rreziku i sulmit në zemër dhe / ose të saj
Komplikime të lartë

pjesëmarrësit
duke krijuar këshilla profesionale në Evropë, Shtetet e Bashkuara besojnë se zbatimi i
Angiografia koronare brenda 2 orësh nga momenti i pranimit
rekomandohet nëse një pacient me një sulm të angina në sfond mjekësore
trajtimin simptomat vazhdon ose përsëritet
angina vërejtur ndryshime dinamike segment ST, mendje e zhvillimit të dëmtimit
ose infarkt miokardi; hemodynamic
Paqëndrueshmëria, aritmi të rëndësishme ventricular. Kryerjen angiografi (me pasues
rivaskularizimi) për 24 orë pas pranimit të pacientit në një spital me SHDSH rekomandohet në rast të lartë
rreziku i infarktit të miokardit, kërcënuese për jetën
komplikime dhe vdekje. Koha e ngjashme e angiography koronare është e rekomanduar në
Ku kërkohet Diagnoza dalluese e SHDSH me tjetrin
kushtet urgjent (emboli pulmonare, dissecting
aneurizmes se aortes). Në rastet e sindromës akute koronare pa segmentit ST ashensor në rrezik të ulët të rrezikshme për jetën
komplikime dhe vdekje gjatë qëndrimit në spital
trajtim, por të vazhdueshme simptomat e angina dhe / ose ishemi induktuar
gjatë testit ngarkesës, angiography koronare ndjekur nga revaskularizimin në
nevojshme dhe e mundshme është e këshillueshme për të kryer në një periudhë të caktuar
spital brenda 72 orëve pas pranimit. në
në qoftë se pacienti është pranuar në një spital, ku është e pamundur
kryer një angiography koronare, ai është transferuar në spitalin e duhur (p.sh.
Vascular Regional Center).

i zakonshëm
konsiderohet stentim taktikë (stent medikament veshura
ose zhvishen), me të lidhura infarktike arteries tromboekstratsiey (at
është e nevojshme), ndërsa ashensor ACS c
segment ST
pavarësisht implementimin dhe efektit të terapisë fibrinolytic (sipas
Rekomandimet nga 2013 ACC pas terapisë fibrinolytic është e rekomanduar për të kryer
FCT dhe stentim është jo më herët se
2-3 orë). Nëse c-segment lartësi akute sindromi koronare ST, përveç infarktike arterie, nuk janë serioze
stenozës në arteriet e tjera, stentim tyre emergjente është kryer vetëm
për ata me insuficiencë të rëndë të zemrës dhe / ose shok kardiogjen. në të tjera
Rastet e vonuar stentim është kryer - nevojën për dhe koha e
vendoset pas testeve të stresit para shkarkimit të pacientit nga
spital. Sipas rekomandimeve të ekspertëve nga Shtetet e Bashkuara të vitit 2013, pa stents
Veshja është përdorur mundësisht në rastet kur pacienti ka
sëmundjet dhe kushtet me rrezik të lartë të gjakderdhje, probabilitet të lartë,
se pacienti nuk përputhet brenda një viti nga regjimi dyfishtë antiplatelet
terapi, dhe ka të ngjarë për të kryer një operacion të mëvonshëm
operacionet. Për më tepër, rekomandimet tregoi se c-segment lartësi ACS ST stentim pas 24 orësh nga momenti i saj
Zhvillimi nuk tregohet në rastet 1-2 lezione vaskulare në mungesë të
Shenjat ruajtja e ishemi miokardi. Në raste të rralla (nën sigurt
situata) kryhet angioplasty.

Vendimi në lidhje me metodën e revaskularizimin në pacientët me sindromën akute koronare pa segmentit ST rritje, dhe në SHDSH c ST segmentit lartësi, por në mungesë të
ngushtimi koronare lokal i arterieve koronare, definitivisht "fajtor" në
ACS ose nëse ka sëmundje multivessel, në të cilën zbatimi i
Stentim është teknikisht e pamundur, ose rreziku që tejkalon kapacitetin e
përfitimi është pranuar nga disa ekspertë (kirurg kardiovaskular,
kardiolog, një specialist në fushën e
diagnoza endovaskulare dhe trajtimi) me
klinike, vlerësimi angiographic dhënat rezervë rrjedhjen pjesshëm,
pritet prognozë afatgjatë.

mbështetja Ilaçet
domosdo

Kur ACS me ST segmentit lartësi shumë ekspertë besojnë se taktikat aktuale të pacientëve në
Kjo varet kryesisht në sistemin shëndetësor të vendit
(Rajoni) për të kryer ndërhyrje primar endovaskulare (pa para
thrombolysis) për 2 orë të tëra në zhvillimin e simptomave klinike në një pacient.

Në qoftë se pritet që herë nga kontakti i parë me pacientin
personeli mjekësor para kryerjes angiography koronare do të jetë më shumë se 2
orë, pacientët
(Në mungesë të contraindications) duhet të kryejë thrombolysis me
ofrimit të mëvonshme në klinikë për kryerjen angiografi dhe rivaskularizimit
infarkt brenda 3-24 orëve. Në këto raste, në qoftë se sfondi i thrombolysis
ST segment lartësi mbajti më shumë se 50% të nivelit fillestar dhe / ose retrosternal
dhimbje, pacienti tregon emergjente angiography koronare. Nëse i suksesshëm,
thrombolysis angiografise koronare dhe revaskularizimin (nëse tregohet) mund
të kryhet brenda 24 orëve. Rekomandimet deklaruar se
rivaskularizimi mund të përmirësojë prognozën dhe zbatimin e tij nëpërmjet 24-60
orë pas fillimit të simptomave klinike, por vetëm në ato raste kur
Ka angina periodik dhe / ose ishemi miokardit zbuluar gjatë
Studimet instrumentale.

jashtë
Varësisht nga lloji i SHDSH dhe metodës rivaskularizimi është i detyrueshëm
Mbështetja e drogës, e cila përfshin antiplatelet,
terapi anti pllakezave te gjakut, beta-bllokuesit terapi, frenuesit e angiotensin konvertimin
enzimë, statin. terapi medikament është rregulluar në mënyrë individuale
Në varësi të formës së ACS ashpërsisë, prania soputsvuyuschie patologji.
Ky publikim do të fokusohet vetëm në terapi antiplatelet,
Metodat shoqëruese të revaskularizimin miokardit.

Segment lartësi ACS pa S T

raste të tilla Metodat endovaskulare rivaskularizimi
caktoi një "dyfishtë" terapi antiplatelet që përfshin oral
acid acetilsalicilik (ASA) dhe clopidogrel (ose prasugrel ose
ticagrelor). ASA është caktuar për të parë pritës 150-300 mg (250-500 mg, ose në formën e
në / in bolus) e ndjekur nga një dozë prej 75-100 mg / ditë doze ngarkimit
600 mg të klopidogrel (sa më parë), e ndjekur nga administrimi i 75
mg / ditë për 9-12 muaj prasugrel - 60 mg Doza ngarkimit, e ndjekur nga
marrjen 10 mg / ditë, ose ticagrelor - 180 doza mg ngarkimit, e ndjekur nga
duke marrë 90 mg 2 herë në ditë. Indikacione për përdorim të mëtejshëm
frenuesit GPIIb-IIIa konsiderohen në rrezik të lartë të trombozës intracoronary në pacientët që kanë kryer angioplasty dhe / ose stentimi
arterieve koronare.

Rekomandimet NICE (Angli) vë në dukje se
Pacientët në rrezik të lartë të ngjarjeve kardiovaskulare (projektuar 6 muaj
vdekshmëria se 3%) dhe nënshtruar angiografise koronare dhe revaskularizimin
brenda 96 orëve nga koha e pranimit rutinë treguar
Emërimi i eptifibatide ose tirofiban. Abciximab është caktuar si një terapi,
shoqërues rivaskularizimi endovaskulare nëse nuk
Aftësinë për të caktuar frenuesit e tjera GPIIb-IIIa. Ajo duhet të theksohet se në
Ndryshe nga udhëzuese NICE (Angli) rekomandime
Shoqata Europiane e Kardiologjisë "preferencë" është dhënë ABCIXIMAB (Grade
Indikacionet I), në të njëjtën kohë për eptifibatide
ose tirofiban Set Klasa IIa.

Choice dhe doza
antikoagulant për të kryer angiography
rivaskularizimi në pacientët pa SHDSH
heqjen segment ST përcaktohet në bazë të
Shtresim i rrezikut të komplikacioneve trombotike, ishemike dhe hemorragjike. Në rrezik shumë të lartë
Ngjarjet ishemike (për shembull, kur hemodinamike jostabile zjarrduruese të rrezikshme për jetën arrhythmias) durueshëm
dorëzuar direkt me X-ray dhe ajo është caktuar
unfractionated heparin (UFH) siç / in një bolus 60 U / kg me pasues
infusion gjatë revaskularizimin në lidhje me një të dyfishtë
terapi anti pllakezave te gjakut. Në rrezik të lartë të gjakderdhjes mund të përdoret
monoterapi bivalirudin njëherësh nga 0.75 mg / kg të ndjekur nga infuzion të 1.75
mg / kg / hr. Për pacientët me një rrezik mesatar prej ngjarjeve ishemike (për shembull,
hemodinamikën qëndrueshme, por një test pozitiv Troponin, relapsed
angina, ndryshimet dinamike në segmentin ST), e cila është planifikuar për procedurat invazive 24-48
Orët në vijim mundësitë e trajtimit të ekzistojnë para angiography koronare
planifikuar rivaskularizimi endovaskulare miokardit:

• Për pacientët <75 vjet

heparin Unfractionated 60 U / kg ne formen e mbi / në bolus,
atëherë infuzion sipas kontrollin e aktivizimit kohë të pjesshëm thromboplastin
(APTT) ose enoksaparinës 1 mg / kg S.Ç. x 2 në ditë ose Fondaparinux 2.5 mg / ditë
Bivalirudin nenlekure ose 0.1 mg / kg si / in një bolus ndjekur nga infusion
0.25 mg / kg / ore

• Për pacientët ≥75 vjet

heparin Unfractionated 60 U / kg ne formen e mbi / në bolus,
atëherë infuzion sipas kontrollit APTT

Ose enoksaparinës 0.75 mg / kg x 2
ditë Fondaparinux ose 2.5 mg / ditë nenlekure ose Bivalirudin 0.1 mg / kg si
I / bolus pasuar nga infuzion 0.25 mg / kg / hr.

në
pacientët me rrezik të ulët të ngjarjeve kardiovaskulare (pa rritje
Troponin dhe ST ndryshimet segment), më konservatore të planifikuara
trajtimi dhe fondaparinux caktuar (2.5 mg / ditë nenlekure) ose enoksaparinës (1
mg / kg S.Ç., 2 herë në ditë në pacientët ≥75 vjet - 0.75 mg) dhe heparin unfractionated (60 U / kg
si në / bolus, i pasuar nga infuzion sipas kontrollit APTT).

ACS me ST segmentit lartësi  

në këtë
gjendja klinike është caktuar një "dyfishtë" terapi ACK antiplatelet (150-300 mg goja ose
250-500 mg si / in një bolus e ndjekur nga administrimi i 75-100 mg / ditë) dhe prasugrel
(60 mg ngarkimit doza e ndjekur nga administrimi prej 10 mg / në ditë), ose doza ticagrelor (ngarkimit prej 180 mg
i ndjekur nga administrimi i 90 mg 2 herë në ditë) ose klopidogrel (ngarkimit doze 600
e ndjekur nga administrimi
75 mg / në ditë). Rekomandimet e Shoqërisë Evropiane të Kardiologjisë thotë se
prasugrel dhe ticagrelor clopidogrel më efektive në drejtim të reduktimit
frekuencë kombinuar endpoints ishemike dhe trombozë stent në pacientët
MI lartësi ST, dhe kjo nuk do të rrisë rrezikun e
gjakderdhje të rënda. Sipas rekomandimeve të gomar 2013 nuk është prasugrel
Është e rekomanduar për pacientët me
një histori goditje ose TIA. Në rast se para se të hyjnë në
institucion mjekësor të kryer angiography koronare dhe stentimi pacientin
fibrinolysis është kryer dhe kjo ishte më pak se 24 orë dhe për të njëjtën periudhë nuk janë përdorur
clopidogrel (prasugrel), pastaj doza clopidogrel ngarkimit është 300 mg,
Prasugrel është 60 mg.

Në rrezik të lartë
tromboza intracoronary, së bashku me terapi dyfishe antiplatelet
Rekomandon përdorimin e frenuesit GPIIb-IIIa (abciximab / v bolus prej 0.25 mg / kg të ndjekur nga infuzion 0.125 mg / kg / min në
niveli maksimal prej 10 mg / min për 12 orë.). Aktualisht nuk ka asnjë
dëshmi bindëse efikasitet më të madh frenuesit GPIIb-IIIa kur përdoret në
paraspitalore ose para kateterizimit.

si një
UFH terapi Antikoagulimi është përdorur (në / në bolus 60 U / kg ne kombinim me nje inhibitor GPIIb-IIIa / ose bolus 100 U / kg pa
GPIIb-IIIa) inhibitor. Bivalirudin si monoterapi vend UFH ne kombinim me nje inhibitor te GPIIb-IIIa rekomanduar nga ACC 2013
Është e rekomanduar për pacientët me rrezik të lartë të gjakderdhje të mëdha (njëherësh të 0.75 mg / kg pasuar nga infuzion të 1.75
mg / kg / ore); Në të njëjtën kohë, fondaparinux nuk është e rekomanduar për shkak të rrezikut të lartë
kateteri tromboz.

Sipas deklaratës vijon nga
Spitali dyfishtë terapi anti pllakezave te gjakut është përdorur për të paktën 12 muaj.

Vëmendje e veçantë duhet t'i kushtohet kombinimit të
klopidogrel dhe pompë proton frenuesit, që zakonisht përdoret për parandalimin e
gjakderdhje gastrointestinal. Sipas konsensusit të grupit të punës për parandalimin e trombotike
dhe komplikimet hemorragjike ICSI kombinuar përdorimin e drogës për pacientët
rrezik të ulët e gjakderdhjes GI nuk është treguar, përdorimi i tyre në harmoni duhet të individualizohen në bazë të
duke marrë parasysh të mirat dhe rreziqet. vetëm
mjekim PPI nga grupi - pantoprazoli - jo një "konkurrent" klopidoglelya
për isoenzyme CYP2C19. Nga ana tjetër
jo gjykimet me cilësi të lartë klinike vlerësimin e efektit të përbashkët
aplikimin e pantoprazolit dhe klopidogrel
për të zvogëluar rrezikun e kardiovaskular harmoni dhe hemorragjike
komplikime. Përndryshe PPI mund H2 blockers receptor - famotidina, ranitidinë.

mjekim rutinë
terapi

Beta-blockers janë caktuar në 24 orët e para nga koha e të gjithë pacientëve me SHDSH
në mungesë të dështimit të zemrës me sindromën e ulët e prodhimit,
shok kardiogjen dhe contraindications standarde për përdorimin e këtij grupi të barnave.
blockers beta Pranimi ka vazhduar gjatë gjithë periudhës së hospitalizimit dhe pas
deklarata.
inhibitorët ACE emërohen
Të gjithë pacientët me infarkt miokardi, anterior nxjerrje fraksion më pak se 40%, në mungesë të
contraindications. Nëse ka contraindications për ACE frenuesit janë përdorur blockers
angiotensin II receptor. antagoniste
aldosteronit treguar në pacientët me dështim simptomatike të zemrës
dhe / ose në prani të diabetit. përdorimit të zgjatur të gjitha statins treguar
pacientët me SHDSH (ka contraindications).