Epicrisis hap: një shembull i shkrimit

Në Rusi, koncepti i "epicrisis" ishte i njohur në shekullin e 18-të. Epikrizia (nga gjykimi grek, vendimi) është mendimi i mjekut: për shëndetin e pacientit, simptomat e sëmundjes, shkaqet e saj, diagnoza, trajtimi i përshkruar dhe rezultatet e tij. Epikrizmi është një dokument i detyrueshëm i qarkullimit të dokumenteve mjekësore të biznesit, do të diskutohet në këtë artikull, ku do të merren parasysh llojet, kushtet, përbërja dhe modeli i tij.

Llojet e epikrizës

Mendimi për rezultatet e trajtimit është bërë kur pacienti është shëruar ose u shkarkua në shtëpi për tu shëruar, kjo epicrisis quhet shkarkimi. Ai jep rekomandime për menaxhimin e mëtejshëm të pacientit. Për pacientin e vdekur përbëhet epicrisis post mortem, në të cilin përcaktohet shkaku i vdekjes. Në intervale të caktuara gjatë sëmundjes, zakonisht një herë çdo 10-14 ditë, formohet një epikrisis shtesë, i cili quhet epikrizë në fazë.

Historia e rastit zhvillohet çdo ditë. Në ditën e tretë të sëmundjes, ose nëse pacienti është në spital për më shumë se dhjetë ditë ose duhet të transferohet në një mjek tjetër, është përfunduar epikriza e fazës, e cila përshkruan gjendjen e pacientit, emërimin e aktiviteteve të trajtimit diagnostik. Përshkrimi mund të ndryshojë në varësi të periudhës së vëzhgimit në të cilën është duke u mbushur, ashpërsia e sëmundjes së pacientit, pavarësisht nëse është vendosur apo jo një diagnozë.

kushtet

• Nëse diagnoza nuk është bërë, atëherë në epikrizën diskutoni diagnozën e supozuar, masat diagnostikuese për ta konfirmuar atë.
• Nëse diagnoza është vendosur tashmë, atëherë faza e sëmundjes, prognozën e saj, është përshkruar. Ankesat e pacientit, laboratorët dhe studimet instrumentale janë përshkruar.
• Në të ardhmen, epilepsi epi-fazë përshkruan efektivitetin e trajtimit, dozat e barnave esenciale dhe futjen e ndryshimeve në terapi. Taktikat e mëtejshme të trajtimit të pacientit janë përcaktuar.
• Në rast sëmundjeje të rëndë, ky dokument hartohet më shpesh nëse është e nevojshme.

kryesor

Në fakt, epicrisis përmbledh fazën e kaluar të sëmundjes dhe sugjeron veprime të mëtejshme. Epikrizia është një mundësi për të shkëmbyer informacion rreth një pacienti midis institucioneve mjekësore. Veçanërisht ndjekin në mënyrë rigoroze transferimin e pacientëve që kanë tuberkuloz, onkologji, sëmundje mendore, sëmundje seksualisht të transmetueshme, sëmundje kardiovaskulare.

shembull

Ja se si është mbushur epicrisis - një shembull i shkrimit.

20.03.11. Pacienti KD, 6 vjeç, në vendin e banimit u diagnostikua me cirrozë të mëlçisë. Ai u dërgua në Departamentin e Gastroenterologjisë të CSTO në Moskë, ku diagnoza nuk u konfirmua, vena portal, transformimi splenomegali u zbulua. Ai u transferua në Ministrinë e Bujqësisë nr. 2 të CSTO për ekzaminim dhe trajtim shtesë. Unë hyra në departament më 05.03.11. Gjendja e ashpërsisë së moderuar. Aktive, mëlçia nuk është e dukshme, shpretkë +6 cm. Urina është normale, en. Gjaku - Nju - 112, një liqen. - 3,4, er. - 4.2, tr. - 70, formula është normale. B \ x gjak - të gjithë treguesit janë normale. UZGD: Mëlçia pa ndryshime strukturore të theksuara, muret e portës janë të dendura, 108x60 mm, përhapja e indit lidhës, pankreasi: 16x15x18 mm, shpretkë është zgjeruar, 124x46 mm. Transformimi i venë portalit. FGDS: në venat 3 dhe 3 të esophagus 4 venat janë të definuara: 3,3,5,6 mm e ngjyra cyanotic, tendosura, me nyjet shumta, me kalimin në harkun e stomakut. Përfundim: nota IV. Gastro. Angiografia CT: vena mesenterike superiore është 8 mm, dilatimi i kanaleve biliare intrahepatic është deri në 5 dhe 10 mm. Diagnoza është konfirmuar.

16.03.11g. U krye operacioni "Rishikimi i degës së majtë të venë portalit. Formimi i anastomozës spleno-renale krah për krah. Lidhja me venë e majtë gonadal ". Periudha postoperative ishte e komplikuar nga pneumonia e djathtë e poshtëm në të majtë. U zhvillua terapia infuzion antibakteriale. Kontrolli P / o (dita e tretë): An. Urinë - norma, gjak: HB - 118, lotim mund. - 7.6, er. - 4.4, tr. - 160, formula është normale. Gjaku B1: proteina - 62 g / l (norma 60), albumina 35 (norma 35 g / l), bilirubina 18.9 (norma deri në 14 μmol / l), ALT - 63 (norma deri në 45 IU / L), treguesit e mbetur janë normalë.

Është planifikuar të heqim qepjet në ditën 9-10 pas operacionit, për të bërë EGF. Me dinamikë pozitive, përgatituni për shkarkimin.

Epicrisis (shembulli i mësipërm) pacienti në barnatore

Ky ishte një shembull i epikrizës në fazën e një pacienti të shtrirë në spital. Por ende ekziston një epikrizë në fazën e pacientit të ambulancës. Kjo epikrizë është e nevojshme për të monitoruar efektivitetin e ekzaminimit mjekësor. Ekzaminimi mjekësor është i nevojshëm për forcimin e shëndetit të popullatës, duke rritur efikasitetin e tij. Personat e shëndetshëm janë subjekt i ekzaminimit mjekësor: gratë shtatzëna, fëmijët, studentët, punonjësit e ndërmarrjeve me kushte të dëmshme të punës, njerëz që janë në kontakt të ngushtë me popullsinë (punëtorët e ushqimit, punonjësit e shëndetësisë etj.) Dhe ata që vuajnë nga ndonjë sëmundje.

Fazat e ekzaminimit klinik

• Ekzaminimi mjekësor përfshin 3 faza.
• Kryen ekzaminime të detyrueshme parandaluese në ndërmarrje ose provime dispenseri (fëmijë, nxënës) për të vlerësuar gjendjen shëndetësore, për të identifikuar sa më shpejt që është e mundur çdo proces patologjik.
• Ata vazhdimisht monitorojnë njerëzit që merren për regjistrimin e ambulancës. Kohëzgjatja e vëzhgimit varet nga natyra e sëmundjes dhe varion nga një muaj deri në fund të jetës së pacientit.
• Analiza e punëve dispenzionale. Në fund të çdo viti, mjeku i mjekut plotëson epikrizën në fazën e pacientit të ambulancës. Bëhet në dy kopje: një në kartën ambulatore të pacientit dhe tjetra në një formë të veçantë, e cila i jepet zyrës së statistikave për përpunimin e centralizuar të të dhënave, ku jepet një vlerësim i efektivitetit të tij.

shabllon

Këtu është epicrisis fazë: një template në të cilën duhet të ketë sende të tilla si:

• Mbiemri, emri, atësia, data e lindjes, sa vite të plota, vendi i banimit.
• Diagnoza e detajuar e provuar.
• Ankesat e pacientit.
• Anamneza e sëmundjes.
• Gjendja fillestare e pacientit.
• Laborator dhe studime të tjera.
• Konsultimet e specialistëve.
• Çfarë trajtimi është kryer. Nëse sëmundja është parandaluar. Nëse janë kryer ndonjë operacion, kursi i operacionit përshkruhet, në vend se të anestetizohet, rrjedha e zhvillimit të sëmundjes. Si ka ndryshuar gjendja shëndetësore e pacientit, numri i përkeqësimeve është zvogëluar ose rritur, si ka ndryshuar numri i ditëve të paaftësisë për punë.
• Vlerësimi i mirëqenies (përmirësimi, përkeqësimi, pa ndryshim) kryhet.

Epicrisis është dhënë për nënshkrim tek kreu i departamentit të poliklinikës.

përfundim

Të gjithë fëmijët duhet të shqyrtohen nga një mjek çdo vit, dhe në 1 vit, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 dhe 17 vjet, bëhet një ekzaminim i thellë mjekësor. Në moshën 18 vjeç, krijohet epikriza e fazës kur një person i rritur është transferuar nga poliklinika e fëmijëve tek një i rritur.

Kështu, një epikrisis skenik përpilohet për çdo person, që nga lindja e tij dhe është një dokument i detyrueshëm i çdo personi, në mjekësi ai barazohet me një pasaportë. Ai shqyrton një anamnezë të sëmundjeve me të cilat pacienti kërkon ndihmë mjekësore.

Vlen të thuhet që në njerëzit epicrisis quhet "kartë", ishte me këtë emër që të gjithë u përballën.